Đối thoại BHYT: Phó tổng giám đốc nói vụ phó lộng ngôn

- Khi Vụ phó Vụ BHYT, Bộ Y tế đang báo cáo, Phó TGĐ BHXH Việt Nam cắt ngang, yêu cầu bình tĩnh, "không được lộng ngôn".

Buổi đối thoại chính sách BHYT khu vực phía Bắc diễn ra tại Hà Nội hôm nay khá căng thẳng, giữa một bên là BHXH Việt Nam - đơn vị quản lý quỹ, bên kia là Bộ Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh.

Không học y dược đi giám định hồ sơ ngành y

Ông Đặng Hồng Nam, Vụ phó Vụ BHYT, Bộ Y tế chỉ ra nhiều điểm bất hợp lý trong cơ chế hoạt động, hợp đồng, thanh toán của BHXH với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

Ông Đặng Hồng Nam, Vụ phó Vụ BHYT, Bộ Y tế

Ông Nam cho rằng vấn đề lớn nhất là giao quỹ, luôn trong tình trạng chưa giao đã bị thiếu. Nội dung trong các hợp đồng tạm ứng trái pháp luật, tạm ứng nhiều lần gây khó khăn cho các cơ sở y tế.

“Phía BHXH tự đưa vào hợp đồng những nội dung không đúng và chúng tôi cho rằng vượt thẩm quyền. Đơn cử như BHXH Hải Dương quy định được đơn phương tạm dừng hợp đồng trong trường hợp cơ sở y tế cố tình trục lợi. Căn cứ vào điều khoản nào của các văn bản luật để làm vậy?”, ông Nam nói.

Ông cũng chỉ ra nhiều vướng mắc trong quá trình giám định tạm ứng thanh toán.

Hiện toàn ngành chỉ có 2.300 giám định viên, trong khi số lượng hồ sơ giám định mỗi năm lên tới 150 triệu, 1 giám định viên phải giám định 5.000 hồ sơ/tháng.

Dẫn lại các báo cáo của BHXH VN, ông Nam cho rằng đội ngũ giám định viên đang thiếu cả về số lượng và chất lượng. Có tỉnh chỉ 50% giám định viên được đào tạo về y dược.

Nhiều trường hợp giám định viên từ chối thanh toán chưa đúng quy định, chưa đúng quy trình chuyên môn, còn mang cảm tính cá nhân, áp dụng máy móc, cứng nhắc quy chế chuyên môn.

“Bởi lẽ người không phải ngành y lại đi giám định hồ sơ ngành y. Đây là bất cập. Chúng tôi học 6 năm còn không hiểu hết được hồ sơ bệnh án và còn phải thận trọng”, ông Nam nêu.

Ông Nam cũng nhắc lại phát biểu của Tổng giám đốc BHXH Nguyễn Thị Minh và cho rằng: “Việc nói không cần phải học y dược vẫn giám định được thì chúng tôi cũng xin phép không bình luận câu này nữa”.

Ông dẫn chứng, tại BV đa khoa tỉnh Hải Dương, 1 trường hợp chụp CT không phát hiện tổn thương trên một người liệt nửa người. BV đã chỉ định tiếp chụp MRI phát hiện nhồi máu não, nhưng giám định viên lại từ chối thanh toán chụp CT.

Hay một trường hợp người bệnh được TT Y tế Quảng Yên (Quảng Ninh) chuyển tuyến lên BV đa khoa Thụy Điển - Uông Bí nhưng lại bị BHXH xuất toán 390 triệu đồng vì lý do chuyển ca bệnh nhẹ...

Phó tổng giám đốc BHXH VN Phạm Lương Sơn (thứ 2 từ trái qua)

Ông Nam vừa nói đến đây, Phó TGĐ BHXH VN Phạm Lương Sơn liền ngắt lời: “Đề nghị anh Nam hết sức bình tĩnh và không lộng ngôn. Không phải cái gì anh nói cũng đúng”.

Ông Nam đáp: “Tôi chỉ phát biểu đúng những gì đang xảy ra. Tôi khẳng định tôi không có gì mất bình tĩnh. Giọng tôi hoàn toàn bình thường”. Ông Nam cũng cho rằng người đang mất bình tĩnh là Phó TGĐ.

Nếu giám định viên giỏi còn bị xuất toán nhiều nữa

Trước “phàn nàn” của ngành y tế, ông Lê Văn Phúc, Phụ trách Ban Chính sách BHYT, BHXH VN nêu ý kiến phản bác.

Ông Phúc cho biết, căn cứ điều 29 luật BHYT thì giám định BHYT gồm 2 phần: Giám định chuyên môn và giám định hành chính (thủ tục khám chữa bệnh, xác định chi phí khám).

Theo đó, phần hành chính không cần bác sĩ, không cần người có trình độ y dược, giám định viên trình độ trung cấp, cử nhân cũng có thể làm được. Riêng phần đánh giá quá trình khám, điều trị cần giám định viên có chuyên môn và ngành BHXH đã quy định rất rõ.

Ông Lê Văn Phúc

Theo ông Phúc, hiện ngành BHXH đã thực hiện giám định điện tử. Bộ lọc này sẽ xuất toán tự động các trường hợp sai thẻ, chi thuốc ngoài danh mục, xuất toán 1 phần nếu áp sai giá thuốc, cảnh báo chỉ định bất hợp lý... Giám định viên chỉ giám định trực tiếp các trường hợp hồ sơ bị cảnh báo.

“Nếu ngành BHXH có các giám định viên giỏi như các GS đầu ngành thì ngành y tế còn bị xuất toán nhiều hơn nhiều lần hiện tại”, ông Phúc nhấn mạnh.

Bảo vệ quan điểm của ngành, ônng Dương Tuấn Đức, TT Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cũng chỉ ra hàng loạt dẫn chứng về việc lạm dụng xét nghiệm, ngày giường.

Ông cho biết, sau khi nâng giá ngày giường, số giường kế hoạch có nơi tăng đến 380%, trong khi có BV trước đây chỉ sử dụng hết 40-50% giường bệnh. Tại BV tuyến huyện, tới 50-60% chi phí là cho tiền giường.

“Quy định là 1,12 nhân viên y tế/giường bệnh nhưng một số BV tuyến huyện chỉ có 0,1-0,5 bác sĩ. Quá thấp, rất khó đảm bảo chất lượng”, ông Đức nói.

Ông Đức dẫn chứng, có bệnh nhân TT Y tế huyện Văn Yên chuyển lên BV Xanh Pôn ngày 8/5 nhưng ghi thanh toán đến ngày 9/5.

“Chỉ cần ‘lấy thêm’ 1 ngày nằm viện thì mỗi năm quỹ BHYT phải trả thêm 2.000 tỷ đồng”, ông Đức tính toán.

Để có thêm tiền ngày giường, nhiều BV cũng cố giữ bệnh nhân ở lại lâu, đẻ thường ở tuyến xã chỉ 1 ngày nhưng BV lớn từ 3-10 ngày, điều trị tuỷ răng cũng nằm viện 5 ngày.

Hay câu chuyện 1 bệnh nhân ở An Giang bị gãy chân nhưng bị chỉ định chụp CT scanner tới 5 lần trong 5 ngày liền, dù kết quả vẫn giống hệt nhau.

Hay tình trạng lạm dụng nội soi tai mũi họng, do được nâng giá thêm 50.000 đồng, khiến nhiều bệnh nhân nấm da, cao huyết áp, đau đầu, viêm bờ mi, rối loạn giấc ngủ... cũng được nội soi.

Bên cạnh đó, có tình trạng cắt lẻ dịch vụ, phẫu thuật để thanh toán BHYT. Kiểm tra 5 BV gồm Việt Đức, ĐH Y Hà Nội, Phụ sản TƯ, Xanh Pôn và Phụ sản Hà Nội, số tiền các BV tăng thu từ tách nhiều dịch vụ trong một phẫu thuật lên tới 5,33 tỷ đồng, người bệnh cũng bị thu thêm gần 4 tỷ đồng nữa.

Trong đó có nhiều điểm vô lý như có bệnh nhân đi cắt đến 2 túi mật, 2 đại tràng, cắt hẹp bao quy đầu 2 lần…

Về việc nhiều BV bị từ chối thanh toán, ông Đức cho biết cái này là do máy cài đặt theo chuẩn Bộ Y tế, nhưng các đơn vị không làm theo chuẩn. Như vừa rồi, BV Trung ương Huế bị từ chối 100%, nhưng sau 1 tuần cử cán bộ vào hỗ trợ, số bị từ chối chỉ còn 1%.

“Ở đây mới chỉ thấy nói giám định viên không đủ năng lực nhưng không thấy nói ngược lại”, ông Đức nêu.

Siêu cao thủ trục lợi BHYT: 4 tháng đi khám 123 lần

4 tháng đầu năm, BHXH phát hiện gần 2.800 người đi khám từ 50 lần trở lên. Có người khám 123 lần, kể cả ngày nghỉ, lễ tết.

Cho bệnh nhân thêm ngày điều trị để trục lợi bảo hiểm y tế

Phẫu thuật Phaco quy định nằm 2 ngày nhưng có những bệnh viện cho nằm đến 7, 8 ngày khiến chi phí bảo hiểm y tế tăng lên rất nhiều.

Trục lợi quỹ BHYT: 7 tháng khám bệnh 300 lần

Qua giám định, kiểm tra bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội đã phát hiện có người đi khám bệnh 300 lần trong vòng hơn 7 tháng.

'Thuốc đặc trị 1,2 tỷ/năm, chẳng mấy chốc hết quỹ BHYT'

Theo bà Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế, có những loại thuốc đặc trị cực đắt, lên tới 1,2 tỷ/năm...nên quỹ BHYT không đủ khả năng chi trả 100%.

BHXH bội chi hơn 6.500 tỷ, nửa năm đã gần hết tiền

Mới 6 tháng đầu năm song quỹ chi khám chữa bệnh đã chiếm gần 60% cả năm và vượt chi trên 6.500 tỷ đồng so với dự toán.

Thúy Hạnh