Chế độ bảo hiểm khi đi bệnh viện trái tuyến

-  Tôi muốn hỏi về trường hợp của tôi khi đi nhổ răng ở Bệnh viện tỉnh, nhưng tôi đăng ký bảo hiểm y tế ở Bệnh viện sản nhi thành phố. Do không có giấy chuyển viện, nên tôi chấp nhận đi trái tuyến, chịu 50% chi phí trong quá trình nhập viện.

TIN BÀI KHÁC

Khi ra viện tôi có mang giấy ra viện nộp cho công ty từ tháng 7/2014. Công ty nói là chờ bảo hiểm xã hội quyết toán vào tháng 12 mới thanh toán được tiền BHXH cho tôi. Đ ến nay là năm 2015 công ty trả lời là tôi không được thanh toán bảo hiểm xã hội do tôi không có giấy chuyển viện từ Bệnh viện sản nhi sang Bệnh viện tỉnh.

Công ty tôi trả lời như thế có đúng không?

Luật sư tư vấn:

Do thời điểm bạn khám chữa bệnh là năm 2014 nên áp dụng theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các văn bản hướng dẫn thi hành. Khoản 3 Điều 7 Nghị định 62/2009/NĐ-CP quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế:

“3. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế như sau:

a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.”

Khoản 3 Điều 9 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC quy định: “2. Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng không đủ thủ tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 28 Luật BHYT: người bệnh tự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 1 Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này.”

Như vậy, trường hợp bạn chữa bệnh không đúng tuyến thì được hỗ trợ chi phí chữa bệnh như trên.